填報單位： 油田分局 填報日期：

序號

月份

樣品名稱

被抽檢人

標稱商標

標稱生產企業

規格型號

生產日期/批號/貨號

綜合判定

處理結果

（合格/不合格）

1

5月

車用乙醇汽油（VI)

中國石化銷售有限公司河南中原石油分公司第二十一加油站

0#

合格

2

車用乙醇汽油（VI)

中國石化銷售有限公司河南中原石油分公司第二十一加油站

E98#

合格

3

車用乙醇汽油（VI)

河南中原綠能高科有限責任公司濮陽第一加油加氣站

E92#

合格

4

車用柴油（VI)

河南中原綠能高科有限責任公司濮陽第一加油加氣站

E95#

合格

合計：抽檢 2家加油站，4個批次

填寫說明：1.樣品名稱欄：填寫“車用乙醇汽油（VI)”、“車用柴油（VI)”或者“車用尿素”；2.被抽檢人欄：填寫抽檢加油站的名稱（要求全稱);3.標稱商標和標稱生產企業欄：有的填，沒有的可以不填；4.規格型號：按照抽檢樣品型號填寫，95#、92#、0#、車用尿素等；5.生產日期欄：根據實際情況填寫；6.綜合判定欄：根據抽檢情況填寫“合格”、“不合格”、“送檢結果未出”；7.后續處理結果欄：根據實際情況填寫“復檢合格”、“已立案”、“結案處罰 萬”。